Los sistemas de salud nacionales que existen actualmente en el mundo se derivan de los que se crearon a finales del siglo XIX en Europa. Su evolución estuvo determinada por los conflictos geopolíticos e ideológicos de principios del siglo XX y, claro, por la respuesta a la pregunta ¿quién paga?
Por un lado está la Ley de Seguro Médico que Otto von Bismarck instauró en Alemania en 1883, que se reconoce como el primer sistema en ser ordenado por el Estado.
En un principio, la ley exigía contribuciones a los empleadores para financiar la cobertura de salud de sus trabajadores, y con los años se fue ampliando a otras profesiones. Según un recuento que hizo la Organización Mundial de la Salud (OMS), “la popularidad de esta medida entre los trabajadores condujo a la adopción de leyes similares en Bélgica en 1894 y en Noruega en 1909”. Gran Bretaña siguió el ejemplo en 1911, pero la atención médica se pagaba con las cuotas de los trabajadores asalariados a sindicatos y otras asociaciones; sin embargo, “el trabajador, y no su familia, gozaba de esa cobertura”.
También a finales del siglo XIX, describe el informe, la Rusia zarista “había empezado a establecer una red enorme de estaciones médicas y hospitales provinciales donde el tratamiento era gratuito y financiado con ingresos tributarios”. Y el triunfo de la revolución bolchevique en 1923, potencializó estos centros, pues “se decretó que debía prestarse atención médica gratuita a toda la población y el sistema resultante se mantuvo en gran medida durante casi 80 años. Este fue el primer ejemplo de un modelo centralizado y controlado por el Estado”, señala la OMS. Para el modelo alemán, la guerra, en este caso la primera mundial, fue un impulso, pues se difundió más allá de Europa. Por ejemplo, en 1922 se abrió un sistema similar en Japón y en 1924 en Chile. En Europa su éxito fue tal que se calcula que para 1935, “90 % de la población de Dinamarca estaba cubierta por el seguro de salud relacionado con el trabajo”.
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La Segunda Guerra Mundial dio el siguiente impulso. Primero, “destruyó la infraestructura sanitaria en muchos países”; también preparó las condiciones para el surgimiento en 1948 del que es “quizás el modelo de sistema de salud más influyente”: el Servicio Nacional de Salud de la Gran Bretaña, que se basó en el Servicio Nacional de Urgencias, fundado para tratar a las víctimas de la guerra.
El NHS (por su sigla en inglés) se basó en el Informe Beveridge, que elaboraron William y Janet Beveridge en 1942 y que es la base del estado de bienestar. Cuando el gobierno de Reino Unido lo adoptó en 1944, estipuló: “Todas las personas, independientemente de recursos, edad, sexo u ocupación, tendrán las mismas oportunidades de beneficiarse de los servicios médicos y conexos mejores, y mas actualizados que se puedan obtener”, los cuales debían ser integrales, gratuitos y dedicados tanto a la curación como a la prevención.
México, que fundó el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaría de Salud en 1943, no hizo un sistema de salud universal, sino uno dirigido a los trabajadores asalariados; a diferencia de Costa Rica, que en 1941 sentó las bases para el seguro de salud para toda la población.
Constitución de los sistemas de salud
El estudio formal de los sistemas de salud a nivel nacional considera cuatro elementos básicos: la rectoría, la articulación, el financiamiento y la prestación de los servicios.
Así, en un extremo está el modelo público unificado, que existe en Cuba y Corea del Norte, donde una institución está encargada de la rectoría, el financiamiento y la prestación de los servicios, y todos los ciudadanos tienen acceso. En el otro está el modelo privado atomizado, como en Estados Unidos, que no tiene rectoría ni articulación.
El NHS, en Reino Unido, es un ejemplo del modelo de contrato público, donde la rectoría general es del Estado y el primer nivel de atención lo proporcionan clínicas privadas con financiamiento del Estado (es decir, los pacientes no pagan). El segundo y tercer niveles, los hospitales generales y de especialidad, son propiedad del Estado.
Algo similar sucede en Alemania, donde el modelo de Bismark se ha transformado hasta llegar a la cobertura universal y los asegurados tienen derecho a elegir a sus proveedores de atención médica, lo que ha acarreado algunos problemas de exceso de medicación y de permanencia en los hospitales y, de acuerdo con un análisis publicado en The Lancet en 2017, ya no es tan rentable como sería de desear.
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En Dinamarca, cuyo actual sistema de salud de cobertura pública universal se fundó en 1973, el gobierno nacional se encarga de la rectoría y la articulación y de la mayor parte del financiamiento, pues los gobiernos locales contribuyen en menor medida, pero “no tiene un papel directo en la prestación de servicios de atención de la salud”.
Según Karsten Vrangbæk, de la Universidad de Copenhague, los servicios son de lo más amplio y diverso; los gobiernos financian desde los hospitales hasta “la mayoría de los servicios prestados por médicos generales privados, especialistas en consultorios, fisioterapeutas, dentistas y farmacéuticos, así como rehabilitación especializada”.
“Los municipios son responsables de financiar y brindar atención en hogares de ancianos, enfermeras domiciliarias, visitadores de salud, algunos servicios dentales, servicios de salud escolar, ayuda domiciliaria, tratamiento por uso de sustancias, salud pública y promoción de la salud, y rehabilitación general”. La OMS aclara que los ejemplos “relativamente puros” de los sistemas de salud “se encuentran principalmente en los países ricos; los sistemas de salud de los países de ingresos medianos, sobre todo en América Latina, tienden a ser una mezcla de dos o hasta de tres tipos”.
México no es la excepción a la mezcolanza de sistemas; sin embargo, destacó internacionalmente con la creación del Seguro Popular, una instancia de financiamiento estatal, federal y local, y de articulación de los sistemas público y privado que se acercaba a la cobertura universal. Las propuestas para reemplazarlo, hasta ahora, no han funcionado.
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