Entre la afiliación y el gasto catastrófico

En 2014, cuando Ricardo supo que tenía leucemia, lamentó un poco ser microempresario y no tener un empleo que le permitiera tener alguna forma de seguridad social para tratarse este cáncer de la sangre, pero decidió afiliarse al Seguro Popular.

Ricardo vivía, y sigue viviendo, en Querétaro, capital de un estado sin el llamado oficialmente Sistema de Protección Social en Salud, por lo que se afilió en la Ciudad de México, sin que hubiera problema administrativo alguno por su lugar de residencia, más que la necesidad para él de trasladarse con frecuencia a sus sesiones de quimioterapia, mismas que recibió durante meses sin tener que costearlas.

Otro caso, ocurrido a mediados de 2021, fue el de Julia a quien atropelló una motocicleta. En un principio, parecía que, más allá de un hueso roto, el accidente no tendría mayores complicaciones; sin embargo, la hinchazón, la confusión mental y las náuseas que empezó a experimentar unas semanas después, indicaron que el problema era más grave.

Julia y su marido vendían tacos de guisado en Coyoacán, no estaban en la calle porque les prestaban un garage. No tenían seguridad social y tuvieron que recurrir a un médico particular y pagar los análisis para saber que el accidente le había reventado un riñón y que tenía que operarse de inmediato.

Aunque Julia había estado en el Seguro Popular, en esta ocasión no supieron cómo podían acceder al Insabi, pero gracias a un familiar afiliado al ISSSTE Julia pudo ser admitida y tratada en un hospital de esta institución.

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Estos casos son ejemplo de los dos grandes problemas que, de acuerdo con Sergio Meneses, investigador experto en sistemas de salud, se generaron cuando se sustituyó el Seguro Popular por el Instituto de Salud para el Bienestar: la falta de un sistema de afiliación y de la llamada atención de tercer nivel.

El Seguro Popular tenía un sistema de afiliación, por medio del cual se entregaba a las personas, “digamos, una póliza de derechos explícitos”, explica Meneses a ejecentral.

Hasta el momento de su desaparición en 2019, el Seguro Popular cubría según datos del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval) a 55.6 millones de personas afiliadas, de las cuales la gran mayoría eran de los deciles poblacionales con más bajos ingresos, una proporción importante de los 75 millones de personas en México que están fuera de la seguridad social convencional, la cual incluye más cosas que el acceso al sistema de salud.

El Insabi se creó sin sistema de afiliación, era innecesario bajo la idea de que los 75 millones de personas no derechohabientes tendrían automáticamente acceso a los servicios, pero no funcionó y cuando se trató de corregir era demasiado tarde, explica Meneses.

El tercer e inaccesible nivel

“Quizá la acción más dañina” que tuvo la sustitución del Seguro Popular por el Insabi, de acuerdo con Meneses, fue que se omitieron por completo las enfermedades de alto costo, el llamado tercer nivel de atención, que comprende los servicios de hospitalización de alta especialidad, como cirugías cardiovasculares, hemodiálisis y neurocirugías; así como pruebas de laboratorio de gran complejidad, como angiografías coronarias y tomografías computarizadas.

“Con los cambios que se hicieron en la Ley General de Salud que desaparecieron el Seguro Popular, también eliminaron una estructura financiera específica (que existía) para cubrir este tipo de servicios”, comenta Meneses. “La lógica del Seguro Popular era mantener un fondo que fuera robusto y permitiera afrontar este tipo de situaciones que suelen ser impredecibles”.

Meneses comenta que, por ejemplo, la esclerosis múltiple, un padecimiento autoinmune del del sistema nervioso, incapacitante, que puede ser mortal y es de alto costo y que no está cubierto por el Insabi, “pero tenemos un fondo para gastos catastróficos robusto, bien fondeado, eventualmente podemos incluir nuevas patologías”.

El IMSS Bienestar, que apenas el año pasado dejó de ser un programa administrado por el IMSS para ser un organismo público descentralizado (también administrado por el IMSS), no ha propuesto brindar servicios del tercer nivel de atención ni atender las enfermedades de alto costo.

Cuenta con alrededor de 80 hospitales en el país, pero ninguno de ellos cuenta con los recursos, los especialistas o el equipo médico para brindar este tipo de servicios, como atender “el cáncer cervicouterino o el de mama, por mencionar algunos de los más frecuentes en las mujeres”.